PDCA

MAKALAH

MUTU PELAYANAN KEBIDANAN

KEMATIAN IBU HAMIL YANG DISEBABKAN PENDARAHAN

PADA TRIMESTER III

OLEH

KELOMPOK :

1.    INDRI TAN                             (11.14.1012)

2.    MARIA YULIANI PURBA       (11.14.1022)

3.    NI LUH PUTU WAHYU M.P  (11.14.1028)

AKADEMI KEBIDANAN GRIYA HUSADA

SURABAYA

TAHUN AJARAN 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur alhamdulillah kami haturkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan Taufik-Nya yang dilimpahkan, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah tentang Kematian Ibu Hamil yang disebabkan Pendarahan pada Trimester III.

Pembuatan Makalah ini merupakan tugas terstruktur dari mata kuliah kebidanan dan merupakan salah satu mata kuliah Mutu Pelayanan Kebidanan.

Sebagai penulis, kami menyadari bahwa makalah ini tidak mungkin dapat diselesaikan tanpa bantuan dan kerjasama dari berbagai pihak, karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat : 

1.      Sugiarti,SKM.,M.Kes, selaku Direktur Akademi Kebidanan Griya Husada Surabaya.

2.      Henny Juaria,SKM.,M.Kes, selaku Dosen dari Mata Kuliah Mutu Pelayanan Kebidanan

3.      Kedua orang tuaku dan adikku yang senantiasa memberikan do’a dan semangat.

Namun dalam pembuatan Makalah ini masih banyak kesalahan dan kekurangannya. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan dengan peningkatan kualitas makalah selanjutnya. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca, khususnya bagi para mahasiswa.

Surabaya, 7 Oktober 2013

Penyusun

                                                                                                                                                                           

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………….....................

KATA PENGANTAR …………………………………………..

DAFTAR ISI ……………………………………………………..

BAB I     PENDAHULUAN ……………………………………..

1.1    Latar Belakang …………………………………………….

1.2     Tujuan Penulisan ……………………………………….....

1.3     Manfaat Penulisan ………………………………………...

BAB II   ISI ………………………………………………………

2.1    Definisi dan Klasifikasi Perdarahan Antepartum ………….

2.2     Penyebab Perdarahan Antepartum ………………………..

1.      Kelainan Plasenta ……………………………………..

2.   Kelainan Insersi Tali Pusat ............................................

3.      Kelainan Serviks dan Vagina …………………………

BAB III TINJAUAN KASUS

3.1  Kasus Semu ...........................................................................

3.2  Siklus PDCA..........................................................................

BAB IV PENUTUP ……………………………………………....

4.1    Kesimpulan ………………………………………………..

4.2     Saran ……………………………………………………….

DAFTAR PUSTAKA ……………………………………………..

BAB I

PENDAHULUAN

1.1    Latar Belakang Masalah

Kehamilan merupakan suatu proses yang alami bagi seorang wanitadimana saat itu terjadi perubahan fisik maupun emosional dari ibu serta perubahan sosial didalam keluarga. Pada umumnya kehamilan berkembang dengan normal dan menghasilan kelahiran bayi normal sehat dan cukup bulan. Namun semua itu kadang-kadang tidak sesuai dengan yang diharapkan sehingga menimbulkan resiko yang bisa menyebabkan kematian pada ibu dan bayi.

Salah satu sasaran yang ditetapkan pemerintah pada tahun 2010 adalah menurunkan angka kematian ibu menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup dan angka kematian bayi 16 per 1000 kelahiran hidup

(depkes RI, 2008)

Dan penyebab terbanyakdari angka kematian ibu tersebut adalah pendarahan (30-35%), infeksi (20-25%), sedangkan penyebab kematian bayi adalah asfiksia neonatorum (19,0%) , infeksi (23-24%), prematuritas (15-20%), trauma persalinan (2-7%)dan cacat bawaan (1-3%).

( Ida Bagus Gede Manuaba, 1998 :5)

Dengan pernyataan diatas maka perlu dikembangkan ketrampilan bagi para bidan untuk mendeteksi secara dini kemungkinan adanya keadaan yang beresiko padakehamilan dan proses persalinan nantinya. Adanya pemeriksaan antenatal care yang memeriksa keadaan ibu secara dini apabila ada kelainan yang ditemukan dengan tujuan agar ibu hamil dapat melalui masa kehamilan, persalinan dan nifas dengan baik dan bayinya dalam keadaan sehat.

1.2    Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan makalah ini yaitu untuk mengetahui penyebab dan bahaya pada perdarahan Trimester III bagi ibu dan janinnya.

1.3    Manfaat Penulisan Makalah

Manfaat yang diperoleh dengan mempelajari tentang perdarahan Trimester III, yaitu penulis dapat mengetahui pencegahan dan penanggulangan perdarahan, selain itu penulis dapat mengetahui bahaya dan resikonya pada ibu dan janin.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1  Definisi dan Klasifikasi

                 Perdarahan antepartum merupakan perdarahan yang terjadi pada ibu hamil dengan kehamilan tua. Abortus merupakan perdarahan pada kehamilan muda.

HAP (Haemorraghic Ante Partum) biasanya 3%  dari persalinan,28,3%    kematian perinatal.

Pedarahan antepartum biasanya di batasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28 Minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 28 Minggu. Perdarahan setelah kehamilan 28 Minggu biasanya lebih banyak & lebih berbahaya dari pada sebelum kehamilan 28 Minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan berbeda.

Kehamilan < 28 Minggu   →  Abortus

> 28 Minggu   →  Perdarahan antepartum

2.2 Patofisiologi

      Penyebab perdarahan antepartum

1.       Kelainan Plasenta

a.      Plasenta Previa :

Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.

Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus.

1)   Klasifikasi

Plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu.

2)   Jenis plasenta previa:

·         Plasenta previa totalis : seluruh pembukaan jalan lahir tertutup plasenta.

·         Plasenta previa lateralis/parsialis : sebagian pembukaan jalan lahir  tertutup plasenta.

·          Plasenta previa marginalis : pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.

·          Plasenta letak rendah : plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah  uterus, tapi  belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir.

Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir. Karena klasifikasi tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologis, maka klasifikasi akan berubah setiap waktu.

3)   Frekuensi

Plasenta previa terjadi kira-kira 1 diantara 200 persalinan.

4)   Etiologi

 Plasenta previa pada primigravida yang berumur > 35 Th , 10 kali lebih
sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur < 25 Th.

5)   Gambaran klinik

·         Darah berwarna merah segar

·         Bagian terbawah janin belum masuk PAP

·         Kelainan letak janin

Tanda utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa alasan, maka sesegera mungkin pasien datang ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pertolongan.

Penentuan letak plasenta previa

·      Penentuan letak plasenta secara langsung .

Perabaan fornises / melalui kanalis servikalis, berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak.

·      Penentuan letak plasenta tidak langsung.

USG adalah cara yang sangat tepat, karena tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi  ibu dan janinnya & tidak menimbulkan rasa nyeri.

·      Diagnosis

Setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa, solusio plasenta dll.

·      Anamnesis

Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 Minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida. Banyak perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.

·      Pemeriksaan luar

Bagian terbawah janin biasanya belum masuk PAP, apabila presentasi kepala biasanya kepala masih terapung diatas PAP & sukar didorong ke dalam PAP.

·      Pemeriksaan inspekulo

Bertujuan untuk mengetahui apakah  perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks & vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsio uteri, polipus serviks uteri, varises vulva & trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum harus dicurigai plasenta previa.

Penanganan

·      Prinsip dasar penanganan

Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke Rumah Sakit yang memiliki fasilitas untuk melakukan transfusi darah & operasi.

·      Penanganan pasif

-          Jika perdarahan diperkirakan tidak membahayakan

-          Janin masih premature dan masih hidup

-          Umur kehamilan kurang dari 37 Minggu

-            Tafsiran berat janin belum sampai 2500 gram

-          Tanda persalinan belum mulai dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup di luar kandungan lebih baik.

-          Tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam (VT)

-          Tangani anemia

-          Untuk menilai banyaknya perdarahan harus lebih didasarkan pada pemeriksaan hemoglobin & hematokrit secara berkala, dari pada memperkirakan banyaknya darah yang hilang pervaginam.

Tujuan  penanganan pasif : 

Pada kasus tertentu sangat bermanfaat untuk mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas. Pada penanganan pasif ini tidak akan berhasil untuk angka kematian perinatal pada kasus plasenta previa sentralis.

·      Penanganan aktif

-          Perdarahan di nilai membahayakan

-          Terjadi pada kehamilan lebih dari 37 Minggu

-          Tafsiran berat janin lebih dari 2500 gram tanda persalinan sudah mulai

-          Pemeriksaan dalam boleh dilakukan di meja operasi.

Terdapat 2  pilihan cara persalinan :

Ø  Persalinan pervaginam

Bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta & bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung. Sehingga perdarahan berhenti.

Dilakukan dengan cara :

1.    Pemecahan selaput ketuban karena

-  Bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah

-  Bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah uterus sehingga pelepasan plasenta dapat dihindari

2.      Pemasangan  Cunam Willett dan versi Braxton Hiks

Ø  Seksio sesarea

Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.

Prognosis

Pada plasenta previa dengan penanggulangan yang baik   maka kematian ibu rendah sekali,tapi jika keadaan janin buruk menyebabkan kematian perinatal prematuritas.

b.      Solusio Plasenta

Solusio plasenta ialah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir.

Solusio plasenta dibagi dalam 3 macam :

1.      Solusio plasenta totalis : plasenta lepas seluruhnya

2.      Solusio plasenta parsialis : plasenta lepas sebagian

3.      Solusio plasenta ringan / ruptura sinus marginalis : Plasenta lepas pinggirnya (sedikit).

Penyebab solusio placenta belum diketahui :

Faktor predisposisi

1.      Umur ibu tua

2.      Multiparitas

3.       Hipertensi kronis

4.      Pre eklamsi

5.      Trauma

6.      Tali pusat pendek

7.      Tekanan vena cava inferior

8.      Defisiensi asam folik

Manifestasi klinis :

·      Solusio plasenta ringan

Terjadi ruptura sinus marginalis / sebagian kecil plasenta yang lepas, perdarahan sedikit / terjadi bisa pervaginam dan berwarna kehitaman, perut agak sakit atau tegang, bagian janin masih mudah diraba.

·      Solusio plasenta sedang

Terjadi pelepasan plasenta lebih dari 1/4 bagian atau kurang dari 2/3 bagian, sakit perut berlebihan, perdarahan pervaginam, dinding uterus tegang dan nyeri tekan sehingga janin sukar diraba, ibu syok dan gawat janin, kelainan pembekuan darah & ginjal.

·      Solusio plasenta berat

Plasenta lepas lebih dari 2/3 bagian, terjadi tiba-tiba, ibu syok dan janin sudah meninggal, terjadi perdarahan pervaginam, kelainan pembekuan darah & payah ginjal.

Gejala solusio plasenta

1.      Jika darah masih sedikit maka tidak selalu terjadi perdarahan pervaginam.

2.      Gejala awal :

-          nyeri abdomen

-          uterus tegang

-          nyeri tekan uterus

3.      Darah berwarna kehitaman

4.      Perdarahan banyak sehingga terjadi syok dan janin sudah meninggal

Komplikasi

-          Perharahan  sehingga terjadi syok hipovolemik

-          Kelainan pembekuan darah

-          Oliguria sampai dengan payah ginjal

-          Gawat janin sampai menyebabkan kematian janin

Penanganan

1)   ANC

-   Harus waspada jika ada factor presdiposisi maka harus ditangani dengan segera

-   Kelainan letak janin

-   Bagian bawah janin belum masuk PAP maka harus dicurigai terjadi plasenta previa sehingga segera di lakukan pemeriksaan dengan USG

-   Tangani anemia

-   Pemeriksaan golongan darah ibu & calon donor

-   ANC & persalinan harus dilaksanakan di Rumah sakit

2)   Pertolongan pertama

-   Pada  setiap perdarahan lebih dari normal sebelum persalinan harus dianggap HAP apapun penyebabnya

-   Harus dibawa ke rumah sakit yang memiliki sarana operasi dan tranfusi darah

-   Periksa dalam (VT) menyebabkan banyak perdarahan sehingga tidak boleh dilakukan diluar kamar operasi

-   Tampon vagina tidak berguna karena berbahaya

-   Pasang infus sebelum syok

-   Penyediaan darah segera

Penanganan

1.      Solusio plasenta ringan

-          Pada kehamilan kurang dari 37 Minggu jika   perdarahan berhenti, nyeri abdomen berkurang, uterus tidak tegang, maka pasien boleh pulang, tetapi jika perdarahan bertambah lagi & tanda-tanda solusio plasenta berlebihan maka akhiri kehamilannya.

-          Pada kehamilan lebih dari 37 Minggu dengan mengakhiri kehamilan.

2.      Solusio plasenta sedang dan berat

-          Sediakan /pasang tranfusi darah

-          Memecahkan ketuban dapat dilakukan persalinan pervaginam lebih 6 jam, setelah solusio plasenta maka harus dilakukan seksio sesarea.

-          Sediakan/beri infus oksitosin

-          Penanganan komplikasi

Prognosis

       Pada solusio plasenta prognosis tergantung luas plasenta yang lepas, banyaknya perdarahan, cepatnya penanganan yang ditunjukan oleh ibu.Untuk solusio plasenta berat 100% kematian pada janin.Untuk solusio plasenta ringan dan sedang tergantung pada luas plasenta yang lepas, usia kehamilan yang ditunjukan untuk janin.

2.    Kelainan insersi tali pusat

Insersi tali pusat normal yaitu bagian tengah

Abnormal :

1)   Insersi dipinggir 

2)   Insersi lapisan amnion/korion (pembungkus ketuban) yaitu insersi velamentosa

3)   Pembuluh-pembuluh darah berjalan melalui pembukaan serviks uteri pada persalinan saat vasa previa.

3.      Kelainan serviks dan vagina

1)      Erosio porsionis uteri

2)      Karsinoma porsionis uteri

3)      Polipus servisis uteri

4)      Varises vulvae

5)      trauma

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Kasus Semu

            Ny. S datang ke BPS Siti komariah pada tanggal 7 oktober 2013 pukul 08.00 wib ibu mengatakan usia kehamilan 9 bulan. Ini adalah anak pertama, Ny.S mengeluh terdapat pengeluaran darah sedikit dari jalan lahir, perut agak sakit atautegang bila ditekan. Ibu tidak sedang mengalami tanda-tanda inpartu. Hasil pemeriksaan bidan ditemukan:

·       Ku : baik

·       TTV : tensi : 110/70 mmHg , Nadi : 96^x/mnt, suhu : 37⁰c, RR : 24^x/mnt

3.2 Siklus PDCA

A.Plan / Perencanaan

1.    Judul Rencana

kematian ibu hamil yang disebabkan perdarahan pada Trimester III

2. Rumusan Pernyataan dan Uraian Masalah

Salah satu sasaran yang ditetapkan pemerintah pada tahun 2010 adalah menurunkan angka kematian ibu menjadi 125 per 100.000 kelahiran hidup dan angka kematian bayi 16 per 1000 kelahiran hidup

(depkes RI, 2008)

Dan penyebab terbanyakdari angka kematian ibu tersebut adalah pendarahan (30-35%), infeksi (20-25%), sedangkan penyebab kematian bayi adalah asfiksia neonatorum (19,0%) , infeksi (23-24%), prematuritas (15-20%), trauma persalinan (2-7%)dan cacat bawaan (1-3%).

( Ida Bagus Gede Manuaba, 1998 :5)

Membuat Gantt Chart

No	Kegiatan	Bulan / Minggu	I				II				III
			1	2	3	4	1	2	3	4	1	2	3	4
1.	mempersiapkan alat-alat untuk pemeriksaan pasien.
2.	Mencari penyebab terjadinya pendarahan
3.	memperbaiki keadaan umum ibu.
4.	melakukan pemeriksaan TTV ( tensi, Nadi, suhu).
5.	Melakukan tes golongan darah untuk mengantisipasi terjadinya pendarahan.
6.	melakukan cek HB untuk mengetahui ibu mengalami anemi atau tidak.
7.	melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi.
8.	mempersiapkan keluarga atau masyarakat yang mau donor darah, jika sewaktu waktu ibu memerlukan tranfusi darah.
9. 10.	bekerjasama dengan pihak PMI setempat. bekerja sama dengan masyarakat pengadaan transportasi untuk mencapaitempat kesehatan, misalnya menggunakan kendaraan milik masyarakat setempat.

B.               DO/ PELAKSANAAN

Melaksanakan prioritas pemecahan masalah dengan POA

Membuat POA → Format rencana pelaksanaan kegiatan

No.	Uraian Masalah	Sasaran/ target	Langkah kegiatan	Sumber daya	Penanggung Jawab	Batas waktu
1.	kematian ibu hamil yang disebabkan perdarahan pada Trimester III	Menurunkan angka kematian ibu hamil yang disebabkan perdarahan pada Trimester III	1.      mempersiapkan alat-alat untuk pemeriksaan pasien. 2.      mencaripenyebab terjadinya pendarahan. 3.      memperbaiki keadaan umum ibu. 4.      melakukan pemeriksaan TTV ( tensi, Nadi, suhu). 5.      melakukan tes golongan darah unruk mengantisipasi terjadinya pendarahan. 6.      melakukan cek HB untuk mengetahui ibu mengalami anemi atau tidak. 7.      melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi. 8.      mempersiapkan keluarga atau masyarakat yang mau donor darah, jika sewaktu waktu ibu memerlukan tranfusi darah. 9.      bekerjasama dengan pihak PMI setempat. 10.  bekerja sama dengan masyarakat pengadaan transportasi untuk mencapaitempat kesehatan, misalnya menggunakan kendaraan milik masyarakat setempat.	tersedia	·  Bidan	Paling lambat 2 jam untuk merujuk kerumah sakit

c.                  CHECK/ PEMANTAUAN

Setelah melakukan rencana kerja, selanjutnya melakukan check / penilaian apakah tindakan yang kita lakukan sudah sesuai dengan rencana/ belum :

1.      memeriksa keadaan umum ibu

2.      memeriksa pendarahan pada jalan lahir

3.      memantau kadar HB ibu

d.                ACTION/PERBAIKAN

Selanjutnya merumuskan tindakan perbaikan apabila terdapat penyimpangan dari pemantaun yang telah dilakukan.

1.      Segera melakukan kolaborasi dengan dokter

2.      Segera melukukan rujukan ke fasilitas yang lebih lengkap

3.      Segera terminasi kehamilan

4.      Memberikan tranfusi darah jika diperlukan

BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

1.    Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada ibu hamil lebih dari 28 Minggu.

2.    Abortus merupakan pandarahan kurang dari 28 Minggu.

3.     Penyebab perdarahan antepartum

a.       Kelainan plasenta :

-          Plasenta previa

-          Solusio previa

-          Perdarahan antepartum yang tidak jelas sumbernya

b.      Kelainan serviks & vagina

-          Erosio porsionis uteri

-          Karsionamia porsionis uteri

-          Polipus servisis uteri

-          Varises vulva

-          Trauma       

4.2 Saran

      Jika terjadi perdarahan antepartum sebagai tenaga kesehata harus melakukan penanganan sesegera mungkin. Bila perlu harus melakukan rujukan ke Rumah sakit yang memiliki fasilitas operasi dan tranfusi darah.

DAFTAR PUSTAKA

Sarwono Prawiraharjo, Hanifa Wiknjosastro.2002.Ilmu Kebidanan.Jakarta:Yayasan Bina pustaka

Mochtar,Rustam.1998.Sinopsis Obstetri.Jakarta:EGC

Manuaba, IBG.1998.Ilmu Kebidanan,Penyakit kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan.jakarta:EGC